자주 묻는 질문(FAQ)

문: 처방약은 어떻게 받을 수 있나요?

답: 처방전은 플랜의 의사가 작성해야 합니다.

문: 처방약을 조제하는 절차는 어떻게 되나요?

답: 처방전을 약사에게 제출할 때 가입자의 ID 카드를 보여 주십시오. Medicaid에만 가입된 가입자에게는 처방약에 대한 자기부담금이 없습니다. Medicare와 같은 기타 보험 보장이 있을 경우, 자기부담금이 있을 수 있습니다.

문: ‘Ohana CCS가 비용을 지불해주는 약에는 어떤 것이 있나요?

답: ‘Ohana CCS는 행동 건강 의약품 비용을 부담합니다. 전체 목록은 우선적 의약품 목록(PDL)을 참조해 주십시오. 의사와 약사가 이 목록을 작성합니다. 담당 의사나 서비스 제공자는 가입자의 약을 처방할 때 이 목록을 사용합니다. 일부 의약품은 담당 의사가 작성한 보장 결정 요청서(CDR)를 통해 승인을 받아야 합니다. (사전 승인이 필요한 의약품과 PDL에 열거되지 않은 의약품에 적용됩니다.) 이 목록에는 사전 승인, 수량 제한, 단계적 치료법, 연령 제한, 성별 제한 등과 같은 제한사항이 있을 수 있는 약물도 포함되어 있습니다.

문: ‘Ohana CCS는 Medicare에 가입되어 있어도 약 비용을 지불해주나요?

답: Medicare Part D는 처방약 혜택이며 모든 Medicare 가입자가 이용할 수 있습니다. 즉, 대부분의 처방약은 ‘Ohana CCS Medicaid가 아닌 Medicare Part D로 보장됩니다. ‘Ohana CCS는 Medicare Part D가 보장하지 않는 의약품을 보장할 수 있습니다.

문: ‘Ohana CCS가 비용을 부담하지 않는 약이 있나요?

답: 플랜은 다음 의약품에 대해 비용을 지불하지 않습니다.

• 임신을 촉진하기 위해 사용.
• 식욕부진 또는 체중 증가에 사용.
• 발기 부전에 사용.
• 미용 목적 또는 발모용으로 사용.
• 의약품 유효성 평가과정(DESI) 의약품 및 그러한 의약품과 동일하거나, 관련이 있거나, 유사한 의약품.
• 연구 또는 실험 의약품.
• 의학적으로 인정되지 않은 목적으로 사용되는 의약품.

문: 내가 원하는 약을 받을 수 있나요?

답: 의학적으로 치료에 필요한 모든 의약품을 받을 수 있습니다. 담당 의사가 가입자를 위해 지시한 모든 의약품은 우선적 의약품 목록에 있을 경우 보장됩니다. 궁금하신 사항은 가입자 서비스부에 문의해 주십시오. 경우에 따라 가입자가 처음에 요청한 의약품이 아닌 다른 약을 시도해야 할 수 있습니다. 가입자가 대체 의약품을 먼저 시도하지 않을 경우, 요청한 의약품을 승인하지 않을 수 있습니다.

문: 복제약은 브랜드 약과 효능이 비슷한가요?

답: 예. 복제약은 브랜드 약과 동일한 효과를 가집니다. 성분도 브랜드 약과 동일합니다.

문: 의약품 가입자 직접 환급(DMR)이란 무엇인가요?

답: 소매 약국에서는 본인 부담 비용으로 의약품 비용을 지불할 수 있습니다. 그 다음 청구서와 영수증을 제출하여 환급을 받을 수 있습니다. 이것을 가입자 직접 환급(DMR)이라고 합니다.

문: DMR 요청서는 어디로 보내야 하나요?

답:

문: 각각의 DMR 요청서가 승인을 받으려면 무엇을 포함시켜야 하나요?

답:

• 작성한 후 서명한 가입자 직접 환급(DMR) 양식.
• 처방약 상세 영수증(수기 영수증은 허용되지 않음) 또는 다음 정보가 포함된 약국의 인쇄물: 가입자 이름, 약국 이름, 의사 이름, 의약품 이름, 약의 강도, 조제된 수량, 일일 복용량 및 지불 금액.
• 처방약 비용을 지불한 날짜와 지불 금액이 표시된 현금 영수증.
• 위의 모든 정보가 반드시 포함되어야 합니다. 그렇지 않을 경우, DMR은 거절됩니다.
• 누락된 정보를 포함하여 요청서를 다시 발송할 수 있습니다.

문: 얼마나 환급 받나요?

답: 특정 의약품이 보장되는 것이라면 가입자는 플랜과 계약한 가격으로 발행된 수표를 수령하게 됩니다. 이 가격은 소매가와 다를 수 있습니다.

문: 환급에 소요되는 시간은 얼마나 되나요?

답: DMR 양식에 적힌 날짜로부터 4-6주가 걸립니다. 해당 양식을 작성하고 모든 정보를 기입하도록 하십시오. 그렇지 않을 경우, 요청 사항 처리가 지연되거나 거절될 수 있습니다. 처방집 지침은 모든 환급 요청에 적용됩니다.

문: 결정 사항에 만족하지 않을 경우 어떻게 할 수 있나요?

답: 가입자가 당사의 의사결정에 만족하지 않을 수 있습니다. 이 경우 가입자는 이의 제기를 할 권리를 가집니다.