이의 제기 및 고충 제기
보장 서비스 또는 이용한 서비스에 대해 질문, 의견 또는 문제가 있을 경우 즉시 알려 주시기 바랍니다. 이 섹션에는 문제를 제기하는 방법이 설명되어 있습니다.
불만사항에는 두 가지가 있으며 다음으로 불립니다.
주에서는 가입자가 플랜과의 문제에 대해 고충 제기를 할 수 있습니다. 또한 주정부는 불만 제기를 위한 규칙을 정하고 불만이 제기되었을 때 플랜이 해야 할 일을 정하도록 지원하고 있습니다. 고충 제기나 이의 제기를 접수하면 플랜은 공정하게 심사해야 합니다. 플랜은 고충 제기를 이유로 가입자를 탈퇴시키거나 차별할 수 없습니다.
이의 제기는 가입자가 이용하는 의료 서비스 및/또는 시기 적절성에 대한 당사의 결정에 가입자가 동의하지 않을 때 하는 요청입니다. 가입자는 다음 중 하나가 발생할 때 이의 제기를 할 수 있습니다.
- 의료 서비스 제공자가 승인을 요청한 서비스를 플랜이 거절하거나 제한
- 플랜이 이미 승인했고 가입자가 이용하던 서비스를 축소 또는 중단
- 가입자가 받는 행동 건강 치료 서비스에 대한 비용을 플랜이 지불하지 않음
- 요청된 기한 내에 플랜이 서비스를 제공하지 못함
- 요청된 기한에 가입자가 접수한 이의 제기에 대한 결정을 플랜이 제공하지 못함
- 요청된 기한 내에 플랜이 고충사항에 대한 해결책을 제공하지 못함
- 네트워크 소속이 아닌 의료 서비스 제공자에게 가입자가 진료를 받는 것에 플랜이 동의하지 않으며 가입자는 시골에 거주하거나 서비스 제공자가 제한된 지역에 거주
가입자는 이러한 일 중 하나가 발생하면 서신을 수령하게 됩니다. 이것을 “불리한 혜택 결정 통지서”라고 합니다. 가입자가 플랜의 결정에 동의하지 않을 경우, 이의 제기를 할 수 있습니다.
이의 제기는 어떻게 접수하나요?
가입자는 불리한 혜택 결정 통지서를 수령한 날짜로부터 반드시 60일 이내에 이의 제기를 접수해야 합니다. 플랜에 전화하거나 서면으로 접수할 수 있습니다. 필요한 경우, 이의 제기를 접수하도록 도와드릴 수 있습니다. 또한 다른 곳에서 도움을 받을 수도 있습니다. 하지만 저희 플랜은 이에 대한 가입자의 서면 또는 구두 동의를 받아야 합니다. 가입자의 서비스 제공자 또는 가입자가 선택한 사람이 이의 제기 접수를 도와줄 수 있습니다. 또한 이들은 가입자를 대리하여 저희와 이의 제기에 대해 상담할 수도 있습니다.
의료 서비스 요청에 대한 이의 제기:
고객 서비스부에 수신자 부담 전화 1-866-401-7540(TTY 711)번으로 연락해 주십시오. 팩스를 1-866-201-0657번으로 보내거나 다음 주소로 편지를 보내 주십시오.
‘Ohana CCS Health Plan
Attn: Appeals Department(이의 제기 부서)
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
약국 의약품 요청에 대한 이의 제기:
고객 서비스부에 수신자 부담 전화 1-866-401-7540(TTY 711)번으로 연락해 주십시오. 팩스를 1-888-865-6531번으로 보내거나 다음 주소로 편지를 보내 주십시오.
‘Ohana Health Plan
Attn: Pharmacy Medication Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
또는 양식을 온라인으로 작성하십시오.
당사는 이의 제기 접수일로부터 영업일 기준으로 5일 이내에 서신을 발송합니다. 이 서신은 접수 사실을 알리기 위한 것입니다. 그 다음 이의 제기를 검토하여 결정 사실을 30일 이내에 문서로 통지합니다. 가입자 또는 대리인은 이의 제기를 심사하는 동안 또는 그 이후에 결정을 내리는 데 사용된 모든 정보를 검토할 수 있습니다.
신속 이의 제기를 해야 할 경우 어떻게 해야 하나요?
가입자나 담당 의사가 신속 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 저희는 서비스 제공자가 시간이 지연될 경우 가입자 건강에 심각한 해가 된다고 할 경우 신속 이의 제기를 진행합니다. 가입자는 의사의 도움 없이도 신속 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 신속 결정이 필요한지 플랜이 결정할 것입니다. 가입자 또는 담당 서비스 제공자가 신속 이의 제기를 하려면 전화를 하거나 팩스를 송부해야 합니다. 1-888-846-4262(무료 전화)(TTY 711)번으로 전화하십시오. 1-866-201-0657번으로 팩스를 송부하십시오. 신속 이의 제기의 경우, 결정이 내려지면 가입자에게 전화로 통지합니다. 또한 72시간 이내에 이의 제기 결정을 서신으로도 발송합니다.
가입자가 신속 이의 제기를 요청했으며 플랜이 이를 거절할 경우, 다음이 진행됩니다.
- 이의 제기를 표준 해결 기간으로 전달
- 가입자에게 연락하기 위해 적절한 노력을 시도
- 통지일로부터 2일 이내에 서면 통지 발송
- 가입자에게 구두 및 서면으로 신속 절차 거절에 대한 고충 제기를 접수할 수 있음을 통지
추가 정보를 제출하고 싶을 경우 어떻게 해야 하나요?
가입자나 가입자 대신 이의 제기를 하는 사람이 저희에게 기타 정보를 제공할 수 있습니다. 가입자는 이의 제기 심사 절차 전반에서 정보를 제공할 수 있습니다. 신속 이의 제기를 위한 추가 정보 제출 시간은 임박한 처리 기한 때문에 제한되어 있습니다.
가입자는 추가 정보를 제공할 수 있도록 최대 14일을 더 연장 요청할 수 있습니다. 플랜도 추가 정보가 필요하다고 판단하고 그것이 가입자에게도 유리한 상황이라면 14일을 추가로 요청할 수 있습니다. 플랜이 연장을 요청할 경우, 서면 통지서를 발송할 것입니다. 이 통지서는 심사가 완료되는 시점을 안내할 것입니다.
이의 제기 결정에 만족하지 않을 경우 어떻게 해야 하나요?
가입자는 당사의 결정 사항에 만족하지 않을 수 있습니다. 그러한 경우, 주 행정 공청회를 요청할 수 있습니다. 가입자가 대리인으로 지명한 사람도 이 공청회를 요청할 수 있습니다. 이의 제기 결정문을 수령한 후 반드시 120일 이내에 요청해야 합니다. 통지서에는 Hawai‘i Med-QUEST 부서에 이의 제기를 접수하는 방법이 설명되어 있습니다. 당사의 전체 이의 제기 절차를 거친 후에만 주 행정 공청회를 요청할 수 있습니다. 공청회를 요청하려면 요청서를 아래 주소로 보내 주십시오.
State of Hawai‘i Department of Human Services
Administrative Appeals Office
P.O. Box 339
Honolulu, HI 96809-0339
주 행정 공청회에서 본인이 직접 변론할 수 있습니다. 하지만 변호사, 친척, 친구, 기타 대리인을 둘 수도 있습니다. 주정부는 요청서가 접수된 후 90일 이내에 결정을 내립니다.
가입자는 주 신속 행정 공청회를 요청할 권리도 가집니다. 신속 이의 제기 심사를 가입자가 요청하거나 플랜이 제공할 경우에만 요청할 수 있습니다. 신속 이의 제기가 기각되면 가입자나 대리인은 이 공청회를 요청할 수 있습니다. 이의 제기 결정문을 수령한 후 영업일 기준으로 30일 이내에 요청해야 합니다. 이 안내문에는 이의 제기를 접수하는 방법이 나와 있습니다. 접수하려면 요청서를 위의 주소로 보내 주십시오.
이의 제기 또는 주 행정 공청회 기간에 행동 건강 혜택(서비스)은 어떻게 되나요?
저희 플랜은 다음의 모든 사항이 발생할 경우 서비스를 지속할 것입니다.
- 가입자는 불리한 혜택 결정 통지서를 수령한 날짜로부터 역일 기준 60일 이내에 이의 제기가 요청되었습니다.
- 주 행정 공청회에 대한 이의 제기 또는 요청이 플랜에서 이미 승인한 서비스를 중단, 보류 또는 축소하려는 조치와 관련이 있음
- 권한을 가진 서비스 제공자가 서비스를 지시함
- 플랜의 승인이 적용되는 최초 기한이 아직 도래하지 않음
- 귀하는 다음 중 나중 날짜 또는 그 이전에 정의된 바에 따라, 시기적절하게 당사가 귀하의 서비스를 계속 유지할 것을 요청합니다.
- 귀하에게 불리한 혜택 결정 통지서를 우편으로 발송한 날짜로부터 역일 기준 10일 이내, 또는
- 서비스가 중지 또는 축소되기로 예정된 날짜
이의 제기에 대한 당사 또는 주 정부의 결정(주 행정 공청회를 요청한 경우)이 서비스를 거절하는 것으로 내려진다면 가입자가 결정을 기다리는 동안 이용한 서비스 비용을 가입자가 부담하도록 요청할 수 있습니다.
고충 제기는 서비스 제공자, 플랜 및/또는 서비스에 대한 불만사항을 전화나 문서로 알리는 것입니다. 고충 제기에는 다음이 포함될 수 있습니다.
- 서비스 품질 문제
- 서비스 제공자 방문 시의 대기 시간
- 서비스 제공자나 다른 관계자의 태도
- 서비스 제공자 사무실의 불결한 상태
- 가입자가 필요한 정보를 입수하지 못함
고충 제기는 어떻게 접수하나요?
고충 제기는 언제라도 할 수 있습니다. 가입자나 다른 사람이 전화나 편지로 고충 제기를 접수할 수 있습니다. 또한 팩스를 1-866-388-1769번으로 보내 고충 제기를 할 수도 있습니다. 가입자의 서비스 코디네이터/대리인 또는 의료 서비스 제공자도 가입자가 허락할 경우 가입자를 위해 고충 제기를 할 수 있습니다.
가입자는 다른 사람이 본인의 고충 제기를 대신하도록 동의했음을 저희에게 알려야 합니다. 고객 서비스부에 수신자 부담 전화 1-866-401-7540(TTY 711)번으로 연락해 주십시오. 또는 다음으로 편지를 보내 주십시오.
‘Ohana CCS Health Plan
Attn: Grievance Department
949 Kamokila Boulevard, 3rd Floor, Suite 350
Kapolei, HI 96707
팩스: 1-813-865-6861
영어 이외의 언어를 사용한다면 도움을 드릴 수 있습니다.
고충 제기 접수에 관해 도움이 필요하시다면 고객 서비스부로 전화해 주십시오. 고충 제기가 접수되고 영업일 기준으로 5일 이내에 접수 사실을 편지로 알려 드립니다. 30일 이내에 결정을 내릴 것입니다.
고충 제기의 근거가 되는 정보 수집에 더 많은 시간이 필요한 경우, 기한을 14일 연장해달라고 요청하실 수도 있습니다. 저희가 시간이 더 필요한 경우, 근거를 묻기 위해 귀하에게 전화로 연락을 드릴 것입니다. 또한 역일 기준 이틀 안에 서신으로도 알려 드리겠습니다. 추가 정보가 필요하고 그것이 가입자에게도 유리한 상황이라면 저희가 이렇게 할 것입니다.
주 고충 제기 심사
가입자는 주 고충 제기 심사를 요청할 수도 있습니다. 당사의 답변서를 수령한 후 반드시 30일 이내에 요청해야 합니다. 이 심사를 요청하려면 MQD에 다음 주소로 전화하거나 편지를 보내십시오.
Med-QUEST Division Health Care Services Branch
601 Kamokila Blvd., Suite 506A
Kapolei, HI 96709-0190
O‘ahu: 1-808-692-8094(TTY 1-808-692-7182)
인근 섬: 1-800-316-8005 무료 전화(TTY 1-800-603-1201)
담당자가 고충 제기 사항을 심사하여 수령일로부터 90일 이내에 답변할 것입니다.